Abrechnung der Vermittlerprämie

Dieses Formular dient der Abrechnung der Prämie für die Vermittlung eines neuen GYNAmed Mitglieds.

Die Prämie wird nach Eingang der Aufnahmegebühr und des 1. Jahresbeitrages des neuen Mitglieds überwiesen. Der Rechtsweg ist ausgeschlossen.

Daten des Vermittlers

Die Prämie von 50,- Euro soll auf folgende Bankverbindung überwiesen werden:

Hiermit versichere ich, dass ich nicht mit der von mir vermittelten Person identisch bin.